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【转载】痹症各家杂论(四)  

2014-05-27 11:45:07|  分类: 卫生保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自a6789458《痹症各家杂论》
 转自铁杆中医论坛(开坛元老许先生)   
   
 (四)6体会
    从以上病例可以看出:业师治疗痹证,除顽痹系自拟方外,其余各例均由古方加减,似无奇特,但其貌似一般的治疗中,却蕴含了独特的风格。其一,无论何种类型的痹证,在祛邪的同时都兼顾了扶正,这正合《灵枢?刺节真邪》“虚邪之中人也,……搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒,留而不去,则痹”之旨。业师常言,风湿之病多系因虚而致,又因此病多反复发作,正气已受邪气戕贼,祛风燥湿之药虽属必用,但如单用久用,必使正气更虚,导致病情加重,终可致损致残,以致无法挽救,应及早想到“投鼠忌器”之论。其二,业师常云,寒湿之邪,其性固着,最易滞经阻络,妨碍气血运行,又兼气虚推动乏力,瘀阻日加,以致痰瘀互结,形成第二病因。新旧合邪,其势益甚。故在组方时常加活血化瘀之品,以期并挫其势。《证治汇补?痹论》云:“初起强硬作痛,宜祛风化痰;沉重者,宜流湿行气。久则须分气血虚实,痰瘀多少治之。”实为经验之谈。在选药方面,业师云,活血之药兼具益血之功者,首选鸡血藤,次选丹参;祛经络之痰较著者,首选白芥子,次选威灵仙。
痹证是因人体卫外不足或脏腑功能失调致风、寒、湿等邪乘机侵入人体,造成气血周流不畅而致的多种疾病。即现代医学所讲的风湿性关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎等病症。本文探讨痹证治疗应把握的若干问题。  1  扶正气与如何扶正的问题
  综观《黄帝内经》与《金匮要略》两部中医学经典,对于发病学的认识几乎是一脉相承的,只是继承与发展的不同而已。它们均认为正气不足这一内因在疾病的发生发展过程中起着关键的作用。《内经》提出 “邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干”的思想和《金匮要略》发病学之“五脏元真通畅,人即安和”之观点及其杂病辨证思想都体现了其治病求本,重视人体正气的精神实质。对于痹证的治疗,结合《内经》及《金匮要略》之历节篇4、6条论述,笔者以为应以扶正为主,同时结合临床辨证之风、寒、湿、热、瘀等邪之轻重不同,而兼以祛风、散寒、清热、活血之法,做到扶正为主兼以祛邪,或攻补兼施。不可只顾攻邪而忘了扶正。对于在痹证治疗中如何扶正的问题,余认为当以内经关于两气相感的论述及临床辨证所得为依据,决定如何扶正。(1)寒痹扶正宜温补肾阳。寒痹之发,根本原因在于肾阳不足,命门火衰。故在治疗上以温肾阳为要,选用乌头汤或麻黄附子细辛汤,伍以既祛风湿又温肾阳之巴戟天、仙灵脾、狗脊等品;(2)着痹扶正宜健脾祛湿。着痹之作,根本原因在于脾胃虚弱,或湿盛气虚之体复感外邪。故治疗以健脾益气,化湿和中为第一要务,亦为痹证治疗中最当考虑之因。痹证之所以长期不愈,从病邪的角度来讲,是由于湿邪不去。湿邪与风、寒、热、瘀等邪相合,且湿邪粘滞难剔不易快除,病程缠绵难愈。治疗上除湿之法不可偏废,治湿虽有发汗、利小便、宣肺、温肾等法,根据同气相求的理论,余主张健脾祛湿当放首位,方选用四君子汤、六君子汤等,辅以行气化湿之剂,取其气行则湿化之理也;(3)行痹扶正宜养血活血为法。行痹之因,世人皆以风性善行而数变之理以阐发之,如追溯其源,余认为《金匮要略》历节篇之“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”之论述更合乎其病机。故治疗当以养血活血为要,且“治风先治血,血行风自灭”,方取四物汤加通经活络之丹参、鸡血藤等;(4)尪痹扶正宜补肾健骨。尪痹之作,多由于素体肝肾亏虚或痹证日久,累及肝肾而致,且痹证中后期,多有骨质疏松,关节软骨及骨质破坏。依“肾藏精,精生髓,髓养骨”的理论,治疗当补骨健骨,配以活血化瘀之品,且实验证明活血化瘀确有改善软骨细胞功能,促进新骨生成及修补之效。故偏阴虚者可用六味地黄丸加减,偏阳虚者可选右归丸加减治疗。在上述诸扶正培本治疗同时,还应依邪气偏盛,选用相应的祛邪药。
  2  关于湿热型痹证的问题
  随着全球天气的转热,空调的普及,人们生活居住条件的改善,湿热型痹证将会取代传统的寒湿型而成为痹证的主要证型。由于湿热证治疗的复杂性及矛盾性,这要求我们临床中医生要很好的继承和学习温病学的相关知识。对于湿热型痹证的治疗,余认为首先当分清在表在里,湿热之邪孰轻孰重的问题。对于因寒湿之邪郁而化热但寒湿仍占主要地位者,可选用桂枝芍药知母汤加减以治之。湿热之邪在表者可选用麻杏石甘汤或麻黄连翘赤小豆汤进行加减治疗。在里者,选方用药要注意以下3点:(1)热重于湿者,可选用白虎加桂或白虎加术汤;湿重于热可选三仁汤加减;湿热并重者可选王氏连朴饮加减进行治疗。上述选方用药可适当加用清热活血之品。(2)用药应考虑肺为水之上源,湿热多居中焦,湿邪下流等基本问题。要宣肃肺气使其水道通调,运化中焦以绝水之源,清利下焦之湿热以因势利导。共奏湿热去而痹证愈之效。宣肃肺气可选杏仁、桔梗等;运化中焦多选用醒脾化湿且有健脾之功的药物,如大豆黄卷、扁豆花、苡米等;清利下焦湿热多用利湿不伤阴之剂如茅根、车前子、白花蛇舌草之类,既防热邪伤阴,又可防其利小便而耗伤阴液之弊。对于热邪伤阴者,可随方加入养阴清热之品,如石斛、生地、麦冬等。(3)湿为阴邪,湿盛则阳微,且湿邪粘滞不通,非辛温透达之剂不能破其滞结,故在湿热痹证的治疗中,应少佐部分辛温通痹之剂如细辛、桂枝、附子等,使瘀血得热而行,湿得温而化,同时亦有反佐它药过于苦寒之功效。
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